MS Oost-Vlaanderen

MS VAKANTIE AAN ZEE - SEPTEMBER 2011

Enkele sfeerbeelden

PROVINCIALE ONTMOETINGSDAG OOST-VLAANDEREN 2011
Voor Comitéleden en Vrijwilligers van MS-Liga Oost-Vlaanderen wordt op zaterdag 24 september de Provinciale Ontmoetingsdag georganiseerd. Comité Meetjesland, dit jaar organisator, zorgt voor een interessant en amusant programma. Uitnodigingen worden per post opgestuurd. Info: ivan.maenhout@telenet.be.

 

PROVINCIALE INFO NAMIDDAG OOST-VLAANDEREN 2011
Op zaterdag 8 oktober richtte het Provinciaal Comité Oost-Vlaanderen voor haar leden in Gentbrugge een provinciale namiddag in.
Deze namiddag gaf Prof. Dr. J. Debruyne van de MS-unit dienst neurologie UZ Gent een uiteenzetting over de algemene aspecten van MS, de behandeling en de stand van het wetenschappelijk onderzoek.

 

VERSLAG  
Onderwerp: De algemene aspecten van MS, de behandeling en de stand van het wetenschappelijk onderzoek door prof. dr. J. Debruyne, Supervisor en kliniekhoofd MS-unit dienst neurologie UZ Gent

Inleiding
De ziekte is voor het eerst beschreven door de Franse arts Dr. Charcot. Hij zag dat bij een groep mensen met neurologische klachten de myeline werd beschadigd. Hij noemde de ziekte ‘Sclerose en plaques’. MS is de meest voorkomende neurologische aandoening bij jonge mensen. In België zijn er naar schatting 10 000 à 12 000 mensen met MS maar waarschijnlijk loopt een dubbel aantal rond zonder dat de diagnose is gesteld. Veel mensen met MS hebben een goedaardig verloop met weinig symptomen en gaan met hun klachten dus niet bij de dokter langs wegens de moeite niet waard.
Men merkt een toenemend voorkomen ten nadele van de vrouwen. Het aantal mannelijke personen met MS blijft stabiel. Vroeger was de verhouding ongeveer 1 op 2, nu is dit 1 op 3. De reden is onbekend. MS komt vooral voor in de Verenigde Staten en Europa. Deze Noord-Zuid gradiënt is meer en meer naar het Zuiden aan het verschuiven.
De ziekte is zeer individueel, geen enkel persoon zal zich volledig in het overzicht van deze namiddag terugvinden maar wel veel herkennen.

Inhoud spreekbeurt
Algemeenheden/verloop
Diagnose
Behandeling

Algemeenheden
De opeenvolging van gebeurtenissen en processen die plaatsvinden bij MS is voorlopig nog niet helemaal in kaart gebracht. Gezien de enorme complexiteit van klinische, genetische, MRI en pathologische factoren, is het waarschijnlijk dat er meer dan één reden bijdraagt tot de myeline-destructie en uiteindelijk tot het axonaal verlies bij MS.
Stap 1:
Een belangrijke stap in het ontstekingsproces van MS, is het uit de bloedbaan treden van geactiveerde T-lymfocyten door de bloedhersenbarriere (BBB) heen en het binnendringen van deze cellen in het hersenweefsel.
Stap 2:
Daar veroorzaken de T-lymfocyten een activatie van bepaalde cellen en worden stoffen afgescheiden die de myeline aantast, dit geeft een ontstekingsreactie.
Stap 3:
Deze ontsteking leidt tot demyelinisatie en uiteindelijk tot de beschadiging van de axonen met axonaal verlies tot gevolg. 

Verloop
Verloop met opstoten: Relapsing-Remitting MS. De myeline wordt aangetast, kan zich soms herstellen. Komt voor bij ongeveer 80 % van de patiënten.
Secundair progressieve vorm: de myeline wordt aangetast maar ook de axonen worden afgebroken. De axon heeft myeline nodig, als die er niet meer is, barst de axon open en sterft af. Daar is geen zenuwgeleiding meer mogelijk. Deze schade is onomkeerbaar. De hersenen aftrofiëren op de plaats van de letsels. Het hersenvolume verkleint.
Belangrijk is dus om de periode met enkel myelinebeschadiging zolang mogelijk te laten duren.
Daarnaast is er ook de primair progressieve vorm: weinig inflammatie, enkel axonaal verlies, waarom is niet gekend. Zeer moeilijk om hier de diagnose te stellen, mensen worden lange tijd soms niet au serieux genomen, is dikwijls lang wachten op duidelijke symptomen. Diagnose is daardoor soms een opluchting. Er is geen echte behandeling voor deze vorm van MS.
Benigne MS: is een steeds grotere groep, velen weten dikwijls niet dat ze MS hebben. Meestal kleine opstoten. Hier is geen behandeling nodig.

Diagnose
Er zijn ongeveer 100 ziekten die lijken op MS, de diagnose is dus niet altijd evident en snel te stellen.

• Klinische diagnose: 2 aanvallen verspreid in plaats en tijd
• MRI positief op witte stof letsels
• Geëvoceerde potentialen gestoord
• Familiale aanwezigheid: 1/7 van de personen met MS heeft een familielid met MS
• Oligoclonale banden in het hersenvocht
• Geen betere verklaring.

Diagnose door MRI-scan van de hersenen. Men spuit daarbij ook Gadolinium contrastvloeistof in. Deze contrastvloeistof hoort niet in de hersenen thuis maar komt er bij MS toch terecht doordat    T-lymfocyten door de BBB gaan. De contrastvloeistof volgt dezelfde weg. MS is daardoor duidelijk een aandoening van hersenen en ruggenmerg en geen spierziekte. Men kan veel witte vlekken zien die weinig symptomen geven. Letsels rond de ventrikels geven geen klinische klachten. Hoe meer de letsels afdalen richting hersenstam, hoe ernstiger de klachten. Aard van de symptomen hangt af van de plaats van de letsels. Bijvoorbeeld: letsels hoog in de nek geven meestal tintelingen in armen en/of benen.

Behandeling
De behandeling van MS is zeer individueel, bijna iedere patiënt heeft nood aan een andere behandeling.

• Corticosteroïden: bij een opflakkering wordt een hoge dosis intraveneus of oraal toegediend. Niet elke opstoot wordt behandeld, is afhankelijk van de ernst van de klachten.
• Symptomatische behandeling:
Vermoeidheid (bij 70 à 75 %). Een subjectief tekort aan fysische en mentale energie die interfereert met de activiteiten van het dagelijks leven. Wordt als een van de meest hinderlijke symptomen van MS ervaren. Men weet niet hoe deze vermoeidheid teweeg wordt gebracht. Er vaak onbegrip van de omgeving. Depressiviteit, medicatie, schildklierproblemen, slaapstoornissen enz. kunnen ook vermoeidheid teweeg brengen. Er is mogelijk een lichte verbetering bij toediening van Amantadine (Amantan), eventueel 4-aminopyridine, dragen van een koelvest.
Spasticiteit: geeft ook wel steun aan de onderste ledematen. Toediening spierontspanners (Lioresal, Sirdalud, Tetrazepan). Steeds voorzichtig opbouwen want dit vermindert de kracht en steun in de ledematen. Bij lang stilzitten duurt het een tijdje eer men weer soepelheid in de benen krijgt. Kinesitherapie en in beweging blijven is belangrijk. Ook soms afkoeling en toediening van Botox.
Urologische klachten: overactieve blaas, bijvoorbeeld frequent plassen of omgekeerd: gevoel van niet volledig leeg te plassen. Medicatie mogelijk. Bekkenbodemspieroefeningen zijn hierbij belangrijk.
Neuropathische pijn: afkomstig van het ruggenmerg. Lokale behandeling meestal niet effectief. Paracetamol, Redomex, Lyrica, Neurontin, Tegretol, morfine…
Tremor: wisselend in intensiteit, moeilijk te behandelen.
• Immunologische behandelingen die het ziekteverloop beïnvloeden:
Interferon-beta: 1a: Rebif en Avonex, 1b: Betaferon. Anti-inflammatoir die de toxische stoffen die door de lymfocyten worden afgescheiden neutraliseert.
Afremming van 30 à 35 % van het ziekteverloop. Mogelijke bijwerkingen: griepale symptomen, rode vlekken, spierpijn, migraine, niet goed kunnen slapen.
Glatirameer-acetaat: Copaxone: minder bijwerkingen, wel vlekken op inspuitingsplaatsen.
Mitoxantrone: Novantrone: wordt minder en minder gebruikt. Goede respons op nieuwe en actieve letsels. Risico voor leukemie en hartinsufficiëntie.
Tysabri: momenteel de meest actieve behandeling, 68 % reductie opstoten (zie verder).

Behandeling altijd nodig?
Niet alle personen met MS hebben een behandeling nodig. Veel mensen zijn goed en zouden zich omwille van de nevenwerkingen met een behandeling slechter voelen. Afwegen wat levenskwaliteit betreft. MS heeft een zeer individueel verloop zowel qua opstootfrequentie, ernst daarvan, mate van herstel, snelheid van de progressie. Is moeilijk om de behandeling per individu af te stemmen, we kunnen het verloop immers niet voorspellen. Bij weinig activiteit eventueel wachten met behandeling. Is zo bij minstens bij  30 % van de MS-populatie. Wel de ziekte-activiteit opvolgen via MRI. Is een continue afwegen.
Op een bepaald ogenblik kan er een opflakkering van de aandoening ontstaan. Dit kan veroorzaakt worden door onvoldoende respons op de behandeling met interferon-beta of andere immunodepressiva. Het kan natuurlijk ook om een spontane opflakkering gaan.
Twee aspecten zijn evenwel belangrijk in dit verband: bij patiënten die interferon-beta gebruiken, kunnen na een tijdje NAB (vorming van anti-lichamen) ontstaan, zoals dit bij iedere stof het geval is die lichaamsvreemd is. Alle beta-interferonen hebben een neiging om NAB’s te produceren.
In hoeverre zij werkelijk de werking van interferon-beta doen verminderen is echter onvoldoende geweten. Ook vermindert de therapietrouw. Meer dan 30 % van de patiënten neemt de medicatie onregelmatig omwille van prikangst, onvoldoende besef van de werking, bijwerkingen e.d.

Vroegbehandeling bij Multiple Sclerose
Vroegdiagnose: CIS (Clinically Isolated Syndrome). Ook hier stelt zich een dilemma: al starten met de behandeling? Wat als na verloop van tijd het een goedaardige vorm blijkt te zijn? De behandeling van patiënten in een pre-stadium doet de activiteit echter zowel klinisch als radiologisch verminderen. Het vertraagt de overgang naar een definitieve MS. Een vroegbehandeling geeft ook minder invaliditeit op latere leeftijd.

Nieuwe behandelingen
Orale toediening
Fingolimod: Gilenya: is nog niet op de markt, dit zal gebeuren in het voorjaar 2012. Is 1 pil per dag. Tweemaal zo effectief als de inspuitingen. Reduceert de opstoten met ongeveer 54 %. Beperkt de opstoten en invaliditeit. Blokkeert de receptor op de T-lymfocyten in de perifere lymfeklieren zodat de cellen de lymfeklier niet meer kunnen verlaten. Daardoor dringen minder T-lymfocyten door de BBB en komen deze dus niet in de hersenen terecht waar ze anders schade zouden berokkenen. Er zullen weldra patiënten starten in ‘compassionate use’. Is in studieverband, krijgen het daarvoor gratis van de firma. Is duur. Inspuitingen kosten ongeveer 800 euro. Gilenya zal dubbel zo duur zijn. Effect op middellange en lange termijn is nog niet gekend. Bij het eerste pilletje kan de bloeddruk lichtjes stijgen, eventueel kunnen ook hartritmestoornissen optreden maar die zijn van voorbijgaande aard. Ook moeten leverenzymen worden gecontroleerd en controle door oogarts na 3 maanden.
Cladribine: 8 pilletjes per jaar. Gaf een reductie van de ziekte-activiteit van 60 à 70 %. Is echter van de  de markt verdwenen omwille van het risico op kanker en infecties, er waren ook enkele overlijdens.
BG-12 fumurate en Teriflunomide: veelbelovend.

Intraveneus
Natalizumab: Tysabri: elke maand een infuus gedurende 1 uur, nadien blijven patiënten nog 1 uur ter observatie. T-lymfocyten kleven via kleefeiwitten aan de wand van de bloedvaten en worden door de bloedwand getrokken waardoor ze de BBB doorbreken. Komen aldus in de hersenen terecht waar ze niet thuishoren. Tysabri blokkeert deze kleefeiwitten waardoor de T-lymfocyten dus niet door de BBB gaan. Tysabri heeft een meervoudige werking op het ziekteproces waarbij actieve ontstekingen worden voorkomen en verminderd.
Opstootreductie van 68 % tot 90 % met geringe evolutie van invaliditeit. Bij 50 % is er het eerste jaar zelfs een verbetering merkbaar, nadien blijft men stabiel. Op mijn dienst zijn er 20 patiënten in behandeling die sindsdien geen opstoten meer hebben. Is voor het Riziv een dure behandeling. Wordt toegediend aan patiënten met frequent opstoten. Weinig bijwerkingen (soms hoofdpijn, huiduitslag of pijn in gewrichten maar verdwijnt snel), wel risico van 3/1000 op PML (hersenontsteking veroorzaakt door virus), meestal vanaf het tweede jaar behandeling. Sinds 2 maand bestaat er een test om dit virus op te sporen. Bij positieve test, stapt men over naar Gilenya.

Gilenya en Tysabri zijn tweedelijnsbehandelingen en zijn dus niet voor iedereen beschikbaar.
Wordt gegeven bij een zeer actieve relapsing-remitting MS ondanks behandeling met een interferon-beta of voor patiënten met zeer snel ontwikkelende ernstige relapsing-remitting MS. We kennen wel de bijwerkingen nog niet op middellange en lange termijn.

De behandeling van MS wordt steeds complexer. Er zal een nood ontstaan voor nauwkeurige richtlijnen. Wanneer welke therapie toepassen? Wanneer monotherapie? Wanneer combinatiebehandeling? Welke patiënten komen in aanmerking voor welke behandeling en in welk stadium van de ziekte? Een belangrijke bijdrage in de behandeling zal de monitoring van de bijwerkingen zijn in de daarvoor uitgeruste centra. In de toekomst zal er in dit verband een taak zijn weggelegd voor gespecialiseerde centra. Met de komst van Tysabri en in de toekomst Gilenya is er reeds een beginnende aanzwengeling van het debat.

Multidisciplinaire raadpleging voor mensen met MS in UZ Gent
Ik wou van de gelegenheid gebruik maken om een paar woorden te zeggen over het MDR-team binnen de MS-poli van het UZ Gent. Is in september 2010 van start gegaan. Aangezien het verloop van de ziekte bij iedereen verschillend is, is een individuele aanpak nodig. Dit wordt mee mogelijk gemaakt door een multidisciplinaire benadering. Mensen met MS kunnen op onze afdeling een gesprek hebben en advies vragen aan een psycholoog, kinesist, ergotherapeut en een maatschappelijk werker van de MS-Liga.

Vragen
Hoe kan ik in contact komen met uw MDR-team?
Consultatie bij de arts is noodzakelijk. Daarna kan men gratis op consultatie gaan bij een psychologe, kinesiste, ergotherapeute en een maatschappelijk werker van de MS-Liga. Voor afspraken bij één of alle teamleden kan u terecht bij de MS-zorgcoördinator van de MS-poli van het UZ Gent. Een opname is niet nodig.

Hoe kunnen oude vlekken verdwijnen door behandeling met Tysabri?
Oude vlekken kunnen niet verdwijnen door een behandeling, worden wel soms kleiner of verschrompelen. Op MRI ziet men dat nieuwe letsels contrastvloeistof opnemen. Oude letsels nemen geen contrast meer op. Bij de behandelde groep met Tysabri ziet men 78 % minder nieuwe letsels.

Stamceltherapie
Klinische resultaten zijn op dit moment nihil. Beenmergcellen worden bestraald en geneutraliseerd. Worden daarop buiten het lichaam gekweekt en terug ingespoten. Door de bestraling is de afweer volledig afgebouwd. Mortaliteit bedraagt 20 tot 30 %. We zijn er dus nog niet.

Is er een verband tussen MS en zona of herpes?
Er is een verband. Bij MS is er een chronische toestand van weerstandsvermindering wat deze aandoeningen meer kans geeft.

Welke medicatie tegen vermoeidheid, cognitieve stoornissen, verminderd oogzicht?
Er is weinig doeltreffende medicatie tegen vermoeidheid. Is een cliché maar men zal er moeten trachten te leren mee leven. Soms helpt Rilatine (voor ADHD). Ook geen medicamenteuze behandeling voor cognitieve stoornissen. Na opstoot aan oogzenuw is deze baan nooit meer zoals voorheen waardoor men bij vermoeidheid, inspanning e.d. tijdelijk weer verminderd zicht kan hebben. Er is weinig aan te doen.

Ben behandeld met ledertrexate voor reuma daarom zou ik geen behandeling met Tysabri meer kunnen krijgen?
Weet het niet. Wel geeft de combinatie Tysabri en chemotherapie een hogere kans op PML (1/100).

Is het aangewezen om elk jaar een NMR-scan te laten nemen?
Hangt af van de situatie, bijvoorbeeld om de behandeling te evalueren. Ook de huisarts mag NMR aanvragen maar wat doet hij er dan mee? Er moet iets mee gebeuren.

Baclofenpomp: wanneer is dit nodig en wat zijn de voor- en nadelen?
Deze pomp wordt ingepland om spasticiteit tegen te gaan indien pillen onvoldoende of niet meer verdragen worden. De medicatie wordt vanuit een reservoir via een buisje onder de huid rechtstreeks in het ruggenmerg gebracht. Indien de test positief is, de spasticiteit dus vermindert en men nog functioneel is bij het stappen, wordt de pomp definitief ingeplant.

Terugbetaling fingolimod?
Er is nog geen beslissing omtrent terugbetaling maar als het officieel op de markt komt, zal het terugbetaald worden. Indien de patiënt in aanmerking komt, zal dit voor hem waarschijnlijk ongeveer 8 à 10 euro per maand kosten. Zal waarschijnlijk enkel in MS-referentiecentra kunnen worden voorgeschreven en zal enkel via een ziekenhuisapotheek kunnen worden afgeleverd. Niet elke neuroloog zal het dus kunnen voorschrijven

Zal Fingolimod beschikbaar zijn voor patiënten met de primair progressieve vorm?
Een studie daaromtrent is begonnen. Is nog ongeveer 5 jaar wachten op resultaat.

Wat als men stopt met Fingolimod en al die geblokkeerde T-lymfocyten vrijkomen?
Weten niet wat er dan zal gebeuren.

Oversnijden van de spieren (adductoren)
De pezen in de knieholte worden doorgeknipt bij ernstige spasticiteit + pijn. Daardoor zijn de benen wel verlamd. Is een behandeling om meer comfort aan de patiënt te geven. Wordt weinig gedaan.

LDN (Low Dose Naltrexone)
Goed voor spasticiteit. Is een narcoticum. In gecontroleerde kleine dosissen geeft het een gunstig effect.

Dieetvoeding
Kan er weinig over zeggen. Geen wetenschappelijke gegevens. Onverzadigde vetten zijn beter.

Kan een lage dosis oestriol een gunstig effect hebben om mij symptomen?
Oestriol is een vrouwelijk hormoon. Het is een oestrogeen dat vrijwel alleen bij zwangerschap voorkomt. Het wordt dan aangemaakt door de placenta. Er zijn testen bezig waarbij men hoge dosissen toedient. Tijdens de zwangerschap ziet men immers minder aanvallen. Het zou een gunstig effect kunnen hebben.

Mag een MS-patiënt het griepvaccin hebben?
Werkt beschermend naar MS toe. Minder opstoten dan zonder vaccinatie.

Is het zinvol om na 13 jaar inspuitingen met Rebif deze medicatie te nemen?
Interferonen werken goed in het stadium van opstoten. Is minder aangewezen wanneer men naar de chronische progressieve vorm evolueert. Niet zeker of het dan nog effectief werkt.

Is Tysabri ook van toepassing voor letsels in het ruggenmerg?
Ja.

Zoekt men nog naar de oorzaak van MS?
Men zoekt nog heel zeker naar de oorzaak. Wij kennen de eerste stap niet: wat maakt dat iemand MS krijgt. Men probeert via de laatste stap te werken: we kennen aan heel wat van het mechanisme van de ziekte. Proberen behandelingen te ontwikkelen die in het mechanisme van de ziekte ingrijpen.

Deze leerrijke namiddag kon vele mensen boeien.

Voor meer info en inschrijving kan u terecht bij:
Sociale Dienst MS-Liga
T.a.v. Stiene Catteeuw
p/q AZ Jan Palfijn
Henri Dunantlaan 5
9000 Gent
stiene.catteeuw@ms-vlaanderen.be
09 224 80 94 of  0470 13 05 84